Banyak orang merasa tenang setelah membeli asuransi kesehatan karena menganggap semua risiko sudah ditanggung. Namun, tidak sedikit juga yang kecewa saat klaim asuransi ditolak, meskipun selama ini sudah rutin membayar premi. Situasi seperti ini sering muncul karena kurang telitinya nasabah dalam memahami isi polis dan ketentuan hukumnya.
Agar hal ini tidak terjadi pada Anda, artikel ini akan membahas tentang sifat perjanjian dalam asuransi kesehatan, dasar hukum yang mengaturnya, poin-poin penting dalam polis sesuai KUHD, hingga contoh kasus nyata yang sering dialami nasabah.
Asuransi Itu Perjanjian Untung-Untungan?
Menurut Pasal 1774 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUH Perdata), asuransi termasuk dalam kategori perjanjian untung-untungan. Perjanjian ini adalah kesepakatan yang manfaatnya bergantung pada suatu peristiwa yang belum tentu terjadi di kemudian hari.
Dalam asuransi kesehatan, peristiwa yang dimaksud adalah risiko sakit atau musibah yang dialami tertanggung. Selama risiko belum terjadi, perusahaan asuransi hanya menerima premi dari nasabah. Namun, ketika risiko benar-benar muncul, barulah perusahaan berkewajiban menanggung biaya sesuai isi polis.
Karena sifatnya berbasis ketidakpastian, asuransi tidak bisa disamakan dengan tabungan atau investasi. Fungsinya adalah memberikan perlindungan finansial atas biaya kesehatan yang mungkin timbul di masa depan.
Dasar Hukum Asuransi Kesehatan
Selain diatur dalam KUH Perdata, asuransi kesehatan juga memiliki dasar hukum khusus yang lebih rinci. Dua pijakan utama yang penting untuk Anda pahami adalah:
- Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)
KUHD mengatur secara detail mengenai perjanjian pertanggungan, termasuk kewajiban kedua belah pihak, hak atas premi, serta tata cara pengajuan klaim. Misalnya, Pasal 246 KUHD menyebutkan bahwa asuransi adalah perjanjian di mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi, untuk mengganti kerugian yang mungkin timbul akibat suatu peristiwa yang tidak pasti. - Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian
Undang-undang ini menjadi payung hukum modern bagi industri asuransi di Indonesia. Di dalamnya diatur syarat pendirian perusahaan asuransi, kewajiban menjaga kesehatan keuangan, hingga perlindungan hak-hak konsumen. Dengan UU ini, nasabah mendapat kepastian bahwa klaim yang sah wajib dibayarkan, dan perusahaan asuransi dapat dikenai sanksi jika melanggar ketentuan.
Dengan memahami dasar hukum ini, Anda bisa lebih tenang karena perlindungan yang diberikan asuransi bukan sekadar janji bisnis, tetapi memiliki kekuatan hukum yang mengikat.
Gunakan Jasa Hukumku!
Hal-Hal yang Wajib Anda Perhatikan dalam Polis
Polis adalah dokumen inti dalam perjanjian asuransi. Menurut Pasal 256 KUHD, setiap polis (kecuali asuransi jiwa) harus memuat sejumlah ketentuan wajib berikut:
- Hari Pengadaan Pertanggungan
Pastikan tercatat kapan polis resmi dibuat, karena hal ini menentukan masa berlaku perlindungan. - Identitas Pihak
Nama pihak yang mengadakan pertanggungan, baik atas beban sendiri maupun orang lain, harus jelas. Kesalahan identitas bisa membuat klaim ditolak. - Objek Pertanggungan
Dalam asuransi kesehatan, objek pertanggungan adalah diri Anda atau pihak lain yang diasuransikan. Uraian ini harus akurat agar tidak menimbulkan sengketa. - Jumlah Uang Pertanggungan
Polis wajib menyebutkan nilai maksimal pertanggungan, yaitu batas klaim yang bisa dibayarkan perusahaan asuransi. - Bahaya yang Ditanggung
Polis harus menjelaskan risiko apa saja yang ditanggung. Untuk asuransi kesehatan, biasanya meliputi rawat inap, operasi, atau tindakan medis tertentu. - Waktu Mulai dan Berakhirnya Pertanggungan
Penting untuk memeriksa kapan perlindungan berlaku, termasuk masa tunggu (waiting period) yang sering luput diperhatikan. - Premi Pertanggungan
Besaran premi dan tata cara pembayarannya harus jelas. Jika premi tidak dibayar sesuai jadwal, polis dapat berakhir otomatis. - Keadaan Penting dan Syarat Khusus
Polis juga wajib mencantumkan keadaan yang penting bagi penanggung serta syarat yang disepakati, misalnya pengecualian untuk penyakit bawaan atau perawatan non-medis.
Polis harus ditandatangani oleh penanggung sebagai bukti sahnya perjanjian. Dengan memahami isi polis sesuai Pasal 256 KUHD, Anda dapat memastikan semua hak dan kewajiban jelas sejak awal dan terhindar dari sengketa saat mengajukan klaim.
Risiko Jika Kurang Teliti
Mengabaikan isi polis bukan sekadar masalah administratif, tapi bisa menimbulkan konsekuensi hukum dan finansial yang nyata. Beberapa risiko yang kerap muncul antara lain:
1. Klaim Ditolak
Ini adalah risiko paling umum. Perusahaan asuransi berhak menolak klaim jika ternyata penyakit yang dialami masuk kategori pengecualian, atau dokumen klaim tidak sesuai dengan persyaratan dalam polis. Penolakan klaim ini bisa berlandaskan Pasal 251 KUHD, yang menyatakan bahwa setiap pernyataan keliru atau penyembunyian fakta penting oleh tertanggung dapat membatalkan perjanjian asuransi.
2. Kerugian Finansial
Bayangkan jika Anda sudah membayar premi bertahun-tahun, tetapi ketika harus rawat inap, biaya yang muncul jauh lebih besar daripada nilai pertanggungan. Jika sejak awal tidak memperhatikan batas uang pertanggungan, beban biaya akhirnya tetap jatuh ke Anda.
3. Sengketa Hukum
Perbedaan penafsiran sering kali berujung pada sengketa. Nasabah merasa berhak atas klaim, sementara perusahaan menolak. Dalam situasi ini, dasar hukum seperti KUHD dan UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian menjadi rujukan utama. Tidak jarang sengketa berakhir di pengadilan atau arbitrase.
Contoh Kasus Nyata
Penerapan aturan hukum dalam asuransi kesehatan terlihat jelas dalam beberapa kasus berikut:
1. Klaim Rawat Inap Ditolak karena Pre-Existing Condition
Seorang nasabah mengajukan klaim biaya rawat inap akibat komplikasi jantung. Namun, klaim ditolak karena penyakit jantungnya dianggap sudah ada sebelum polis ditandatangani (pre-existing condition). Pasal pengecualian ini memang sah jika tercantum dalam polis, tetapi sering tidak disadari nasabah. Kasus seperti ini menegaskan pentingnya membaca semua klausula khusus dalam polis.
2. Keterlambatan Pembayaran Premi
Nasabah merasa masih dalam masa tenggang (grace period), tetapi perusahaan menolak klaim karena premi dinyatakan jatuh tempo. Setelah diperiksa, ternyata perjanjian memang memberi batas waktu 30 hari. Artinya, jika pembayaran lewat sehari saja, polis otomatis tidak aktif. Hal ini sah secara hukum karena premi adalah kewajiban utama tertanggung sebagaimana diatur dalam KUHD.
3. Sengketa Nilai Pertanggungan
Dalam sebuah kasus, nasabah mengira semua biaya rumah sakit akan ditanggung penuh. Padahal, polis menyebutkan batas maksimal Rp200 juta per tahun. Akibat kurang teliti, nasabah harus menanggung selisih biaya sendiri. Sengketa ini muncul hanya karena kurang cermat membaca Pasal tentang “jumlah uang pertanggungan” dalam polis.
Tips Agar Klaim Lancar
Untuk menghindari risiko di atas, ada beberapa langkah praktis yang bisa Anda lakukan:
1. Baca Polis Secara Menyeluruh
Jangan hanya fokus pada ringkasan manfaat yang diberikan agen. Periksa juga bagian pengecualian, batas pertanggungan, dan masa tunggu. Ingat, Pasal 256 KUHD mewajibkan semua hal penting dicantumkan dalam polis.
2. Periksa Dokumen Pendukung
Simpan rapih kartu polis, bukti pembayaran premi, dan catatan medis. Dokumen ini akan diminta saat klaim, dan ketiadaannya bisa membuat klaim ditolak.
3. Catat Premi dan Masa Tenggang
Premi yang tidak dibayar tepat waktu bisa membatalkan polis. Tandai tanggal jatuh tempo di kalender atau aktifkan pengingat otomatis.
4. Konsultasi dengan Ahli
Jika ada klausul yang tidak Anda pahami, jangan ragu untuk bertanya pada perusahaan asuransi atau bahkan berkonsultasi dengan advokat. Pemahaman sejak awal akan lebih murah daripada menghadapi sengketa di kemudian hari.
Butuh Konsultan Hukum?
Sedang menghadapi klaim yang ditolak atau sengketa dengan perusahaan asuransi? Pastikan hak Anda tetap terlindungi!
Hukumku merupakan platform konsultasi hukum online yang memiliki mitra advokat profesional dibidangnya. Dapatkan saran dan solusi yang tepat atas kebutuhan hukum Anda.Mulai konsultasi online dengan pengacara prfoesional mulai dari Rp 100 ribu saja!
